Diagnostica citogenetica prenatale
Descrizione servizio
Informazioni
Diagnostica citogenetica prenatale
Diagnostica citogenetica prenatale
Come avviene l'amniocentesi?
Aspetti tecnici della procedura
Il prelievo di liquido amniotico viene effettuato per via transaddominale tramite l’inserimento di un ago in cavità amniotica.
Immediatamente prima dell’esecuzione della procedura deve essere eseguito sistematicamente un controllo ecografico per confermare la vitalità, valutare il numero e la posizione fetale, escludere una gravidanza multipla, rilevarne la biometria, confermare l’età gestazionale, infine valutare il volume del liquido amniotico e la localizzazione della placenta.
Con la tecnica guidata ecograficamente, l’utilizzo degli ultrasuoni era limitato a selezionare il sito dove inserire l’ago prima dell’esecuzione dell’amniocentesi; successivamente l’ago veniva inserito alla cieca in cavità amniotica.
Con l’introduzione della tecnica monitorata ecograficamente, l’utilizzo continuo degli ultrasuoni durante la procedura consente la visualizzazione costante del movimento dell’ago e del feto.
Dopo la valutazione ecografica si procede alla disinfezione della cute e all’allestimento del campo.
L’inserimento dell’ago viene effettuato sotto visione ecografica e il sito viene selezionato cercando di evitare la placenta. È stato rilevato che l’attraversamento della placenta durante l’amniocentesi comportava un aumento del rischio di aborto. Altri studi attestano che la via transplacentare non si associa ad un aumento dei rischi.
La localizzazione anteriore della placenta non controindica la procedura, ma qualora si renda necessaria la puntura transplacentare per accedere ad un’idonea tasca di liquido amniotico, è importante tenersi lontano dall’inserzione del cordone ombelicale.
Una volta prescelto il sito di inserzione, sotto visione ecografica diretta, un ago spinale di 22-gauge viene inserito a mano libera lungo il lato del trasduttore, e la punta dell’ago viene monitorata costantemente durante l’intera durata della procedura.
Attraverso la connessione di una siringa all’ago, si procede all’aspirazione del fluido amniotico, provvedendo alla eliminazione iniziale di una piccola quantità di liquido (0,5 cc), allo scopo di ridurre la probabilità di contaminazione del fluido con cellule materne.
Un metodo alternativo per eseguire la procedura sotto guida ecografica continua consiste nell’introdurre l’ago obliquamente a distanza dal trasduttore, consentendo la visualizzazione dell’ago per l’intera lunghezza.
Dopo l’aspirazione del liquido amniotico e la rimozione dell’ago, si documenta ecograficamente l’attività cardiaca fetale al termine della procedura.
Analisi
L’analisi citogenetica convenzionale degli amniociti viene attuata mediante il prelievo di 15-20 ml di fluido amniotico, nel corso dell’amniocentesi tradizionale, seguito dall’allestimento delle colture fino all’analisi dei cromosomi in metafase.
Il tempo necessario per avere una risposta con la tecnica citogenetica classica è di circa 12-15 giorni. In circa lo 0,5% dei casi può verificarsi il fallimento della coltura dovuto ad insufficiente o totale mancanza di cellule vitali nel campione prelevato o a contaminazione ematica recente o pregressa del liquido amniotico. In questi casi non si può ottenere un risultato diagnostico se non ripetendo il prelievo diagnostico.
Bibliografia: Monni et al. “Risveglio ostetrico” anno 1 n 1/2
Tecniche di esecuzione della villocentesi
Tecniche di esecuzione della villocentesi
La villocentesi può essere eseguita con due metodiche diverse: villocentesi vagino-cervicale e villocentesi addominale.
Villocentesi vagino-cervicale
La tecnica più antica utilizzata per eseguire la villocentesi è quella effettuata per via vagino-cervicale. Si introduce un catetere di polietilene, molto flessibile che viene fatto passare attraverso l’utero; in alternativa è possibile utilizzare una pinza da biopsia. Il prelievo viene eseguito sempre sotto stretto controllo ecografico. Pur essendo la tecnica per prima messa a punto, oggi la villocentesi vagino-cervicale è stata quasi completamente sostituita dalla villocentesi trans-addominale. Tuttavia rimane sempre a discrezione del medico quale sia la migliore via d’accesso per raggiungere il materiale da prelevare.
Villocentesi transaddominale
Anche in questo caso la metodica prevede uno stretto controllo ecografico. La villocentesi trans-addominale consiste nell’introduzione di un ago sottilissimo attraverso la parete addominale fino a raggiungere il tessuto coriale dopo aver ovviamente opportunamente sterilizzato perfettamente la parte. E’ fondamentale l’utilizzo di materiale sterile. Il campione viene aspirato da una siringa che contiene un apposito mezzo di coltura: un liquido di coltura unito ad una soluzione fisiologica. Si introduce l’ago fino ad arrivare al chorion frondosum, dopodiché si introduce un secondo ago (che effettua il prelievo). Si effettuano vari movimenti finché il materiale non sarà raccolto. Potrebbe essere necessario ripetere la procedura per due o tre volte, finché non sarà raggiunta la quantità di materiale coriale necessario.
È possibile effettuare diversi tipi di approccio al materiale coriale: laterale, posteriore o anteriore. In genere viene raccolto il chorion laterale che è abbondante ed anche spesso, per cui basta anche una sola introduzione dell’ago.
La scelta tra l’esecuzione della villocentesi vagino–cervicale e quella trans-addominale viene effettuata dal medico valutando tutti i fattori in gioco: posizione del feto e posizionamento della placenta; misurazione della lunghezza del feto ed il suo grado di vitalità. Bisogna poi tenere in considerazione la posizione dell’utero. Entrambe le tecniche di esecuzione si rivelano sicure ed attendibili.
Cliniche con il servizio di Diagnostica citogenetica prenatale
Descrizione servizio - Diagnostica citogenetica prenatale
La diagnostica citogenetica prenatale consiste nella determinazione del cariotipo fetale. Le tecniche a disposizione in citogenetica (ovvero la disciplina che si occupa dello studio dei cromosomi) sono l’amniocentesi, la villocentesi e la funicolocentesi (o cordocentesi). Questo viene effettuato attraverso varie tecniche di bandeggio e di colorazione dei cromosomi (ad es. bandeggio G e FISH).
FISH - FLUORESCENT IN SITU HYBRIDIZATION
È la sigla di “fluorescent in situ hybridization” (ibridazione fluorescente “in situ”). È una nuova tecnica mediante la quale sonde fluorescenti possono essere attaccate a segmenti di DNA. Queste sonde fluorescenti, dopo l’ibridazione con il DNA sono visibili al microscopio ottico come puntini colorati sui cromosomi o nel nucleo in interfase (cioè non in divisione).
Questa tecnica è applicabile sia a cellule in mitosi che a cellule non in mitosi.Quando viene applicata a cellule non in mitosi la lunghezza dei tempi di risposta viene notevolmente abbreviata: nella pratica può essere utilizzata per avere, nel giro di poco tempo, il numero dei cromosomi 21, 13 e 18 e dei cromosomi sessuali, permettendo così di escludere rapidamente le anomalie cromosomiche più frequenti.
In medicina riproduttiva questa metodica viene anche utilizzata per la diagnosi genetica preimpianto (PGD) in pazienti selezionati che eseguono la fecondazione in vitro; lo scopo è di trasferire in utero solo embrioni che non abbiano anomalie cromosomiche.
AMNIOCENTESI
L’amniocentesi è la tecnica di diagnosi prenatale invasiva più diffusamente utilizzata.
In relazione all’impiego ed ai tempi di esecuzione dell’esame si distinguono:
- Amniocentesi precoce o precocissima (early amniocentesis) eseguita tra la 10^ e la 20^ settimana;
- Amniocentesi del II trimestre (midtrimester amniocentesis) eseguita tra la 15^ e la 20^ settimana;
- Amniocentesi tardiva (late amniocentesis) eseguita oltre la 24^ settimana.
La scelta dell’epoca di esecuzione è strettamente correlata alle indicazioni.
Indicazioni
L’amniocentesi genetica convenzionale viene eseguita tra la 15^ e la 20^ settimana di gestazione.
Le indicazioni all’esame rientrano fondamentalmente in due categorie:
- in presenza di un rischio procreativo prevedibile a priori, quali età materna avanzata, genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali, genitori portatori di mutazioni genetiche;
- presenza di un rischio fetale evidenziato nel corso della gravidanza: malformazioni fetali rilevate all’esame ecografico, malattie infettive insorte durante la gravidanza, positività dei test ecografici o biochimici per patologie cromosomiche.
In dettaglio, le indicazioni per le indagini citogenetiche per anomalie cromosomiche fetali sono:
- Età materna avanzata, > 35 anni;
- Genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica;
- Genitore portatore di riarrangiamento cromosomico strutturale non associato ad aspetto fenotipico;
- Genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità;
- Anomalie malformative fetali evidenziate con l’ecografia;
Ulteriori indicazioni sono rappresentate dal riscontro di infezioni fetali e la determinazione della concentrazione dell’alfa-fetoproteina amniotica nei casi di difetti del tubo neurale o di altri metaboliti fetali, benché l’esame ultrasonografico abbia una sensibilità molto elevata.
Ogni tecnica invasiva è gravata da un rischio di perdite fetali che è correlato all’esperienza dell’operatore, alla tecnica utilizzata, all’entità del prelievo e all’indicazione, all’epoca gestazionale e all’età della donna, un accurato counseling che tratti correttamente i vari aspetti inerenti la procedura.
VILLOCENTESI
È un prelievo di minuscoli frammenti di placenta (VILLI CORIALI) che, come l’embrione, hanno origine dalla stessa cellula uovo. Tale analisi consente di studiare i cromosomi del bambino senza penetrare neppure nel sacco che lo contiene, il sacco amniotico. I cromosomi (CARIOTIPO) sono studiati con metodo diretto e dopo cultura a lungo termine. L’asportazione di villi coriali viene effettuata attraverso la parete addominale materna e viene eseguita attualmente sotto controllo ecografico in modo da evidenziare la zona migliore dove effettuare agevolmente il prelievo.
Il prelievo viene eseguito tra la 11° e la 13° settimana di gestazione.
Il prelievo di villi coriali è sperimentato ormai da molti anni e non comporta rischi per la donna.
Non sono inoltre mai stati descritti casi di malformazioni neonatali dovute al prelievo di villi coriali eseguito nel periodo consigliato. Il rischio di aborto legato alla villocentesi si aggira intorno all’1%; è consigliato comunque dopo il prelievo un periodo di attività ridotta per un paio di giorni.
A cosa serve la villocentesi?
Il risultato di questo esame permette di valutare il corredo cromosomico del bambino. Ogni individuo normale ha un corredo cromosomico composto da 23 coppie di cromosomi, di cui due cromosomi che determinano il sesso (XX per la femmina e XY per il maschio). Di ogni coppia di cromosomi uno deriva dalla mamma ed uno dal papà. Dall’esame cromosomico (detto anche “cariotipo fetale”) delle cellule dei villi coriali si visualizzano perciò i cromosomi del bimbo, il sesso maschile o femminile e si può diagnosticare la presenza di eventuali anomalie. La prima risposta (analisi dei cromosomi X, Y, 21, 18, 13) ha un’attendibilità del 99% entro la giornata successiva; l’esito definitivo di tutte le 23 coppie di cromosomi si avrà dopo circa 20 giorni dal prelievo.
Le anomalie, come ad esempio la trisomia 21 o sindrome di Down sono abbastanza rare, ma aumentano con l’età materna. Se in famiglia si fossero già verificati casi di anomalie cromosomiche, di malformazioni o di malattie ereditarie, sarebbe indicata una consulenza genetica per la corretta valutazione dei rischi nei figli e per la scelta degli esami prenatali mirati alla prevenzione in ogni specifico caso. Nei casi in cui venga diagnosticata una anomalia fetale rilevante e la coppia richieda l’interruzione di gravidanza, la Legge lo consente anche oltre il terzo mese qualora il proseguimento della gestazione costituisca un grave pericolo per la salute fisica o psichica della madre (Legge n.194/78).
In quali casi eseguire l’esame?
Alcune indicazioni agli esami consigliate dal Ministero della Sanità:
- età materna > 35 anni
- figlio precedente affetto da anomalia cromosomica
- familiarità per malattie genetiche
- diagnosi di sesso per malattie legate al cromosoma X
- familiarità per malattie congenite del metabolismo
- anomalie strutturali del feto all’esame ecografico
- test di screening positivo
Un’indicazione all’esecuzione del prelievo di villi coriali è la presenza di screening ecografico del primo trimestre positivo. L’esecuzione della villocentesi non è consigliata prima della 10ma settimana di gestazione.
L’accesso alle tecniche invasive è sempre subordinato alla scelta libera, consapevole ed informata da parte della gestante (legge n° 194, 22 maggio 1978).
Molti sono i vantaggi legati alla villocentesi: è un esame abbastanza veloce i cui risultati arrivano in brevissimo tempo.
Inoltre si rivela abbastanza accurato, in quanto, il prelievo dei villi coriali permette di conoscere il patrimonio genetico e cromosomico del bambino con una sicurezza che si attesta intorno al 99%. Tuttavia in alcuni casi, molto molto rari i risultati potrebbero non rivelarsi pienamente attendibili in quanto l’embrione e la placenta potrebbero presentare linee genetiche diverse. Questo può dare vita ad una discrepanza tra l’assetto cromosomico dei villi coriali e quello della placenta con la possibilità che siano sviluppati falsi positivi o falsi negativi del test.
Rispetto all’amniocentesi, la villocentesi può essere effettuata in epoca più precoce: questo consente di conoscere in anticipo il corredo cromosomico e genetico definito e permette inoltre di prevedere e di individuare alcune malattie specie in famiglie a rischio. La scoperta di nuove tecniche in ambito scientifico ha indotto a migliorare notevolmente l’esecuzione dell’esame: oggi è possibile effettuare tre tipi di villocentesi: la villocentesi tradizionale, quella associata sull’analisi del DNA e quella molecolare.
Se la tecnica tradizionale permette il riconoscimento di un numero abbastanza limitato di malattie, con l’analisi del DNA e con l’esplorazione molecolare e possibile prevedere e riconoscere un ampio ventaglio di malattie genetiche e cromosomiche.