Diagnostica citogenetica prenatale

La diagnostica citogenetica prenatale consiste nella determinazione del cariotipo fetale. Le tecniche a disposizione in citogenetica (ovvero la disciplina che si occupa dello studio dei cromosomi) sono l’amniocentesi, la villocentesi e la funicolocentesi (o cordocentesi). Questo viene effettuato attraverso varie tecniche di bandeggio e di colorazione dei cromosomi (ad es. bandeggio G e FISH).

FISH - FLUORESCENT IN SITU HYBRIDIZATION

È la sigla di “fluorescent in situ hybridization” (ibridazione fluorescente “in situ”). È una nuova tecnica mediante la quale sonde fluorescenti possono essere attaccate a segmenti di DNA. Queste sonde fluorescenti, dopo l’ibridazione con il DNA sono visibili al microscopio ottico come puntini colorati sui cromosomi o nel nucleo in interfase (cioè non in divisione).

Questa tecnica è applicabile sia a cellule in mitosi che a cellule non in mitosi.Quando viene applicata a cellule non in mitosi la lunghezza dei tempi di risposta viene notevolmente abbreviata: nella pratica può essere utilizzata per avere, nel giro di poco tempo, il numero dei cromosomi 21, 13 e 18 e dei cromosomi sessuali, permettendo così di escludere rapidamente le anomalie cromosomiche più frequenti.

In medicina riproduttiva questa metodica viene anche utilizzata per la diagnosi genetica preimpianto (PGD) in pazienti selezionati che eseguono la fecondazione in vitro; lo scopo è di trasferire in utero solo embrioni che non abbiano anomalie cromosomiche.


AMNIOCENTESI

L’amniocentesi è la tecnica di diagnosi prenatale invasiva più diffusamente utilizzata.

In relazione all’impiego ed ai tempi di esecuzione dell’esame si distinguono:

• Amniocentesi precoce o precocissima (early amniocentesis) eseguita tra la 10^ e la 20^ settimana;
• Amniocentesi del II trimestre (midtrimester amniocentesis) eseguita tra la 15^ e la 20^ settimana;
• Amniocentesi tardiva (late amniocentesis) eseguita oltre la 24^ settimana.

La scelta dell’epoca di esecuzione è strettamente correlata alle indicazioni.

Indicazioni

L’amniocentesi genetica convenzionale viene eseguita tra la 15^ e la 20^ settimana di gestazione.

Le indicazioni all’esame rientrano fondamentalmente in due categorie:

1.  in presenza di un rischio procreativo prevedibile a priori, quali età materna avanzata, genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali, genitori portatori di mutazioni genetiche;
2. presenza di un rischio fetale evidenziato nel corso della gravidanza: malformazioni fetali rilevate all’esame ecografico, malattie infettive insorte durante la gravidanza, positività dei test ecografici o biochimici per patologie cromosomiche.

In dettaglio, le indicazioni per le indagini citogenetiche per anomalie cromosomiche fetali sono:

1. Età materna avanzata, > 35 anni;
2. Genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica;
3. Genitore portatore di riarrangiamento cromosomico strutturale non associato ad aspetto fenotipico;
4. Genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità;
5. Anomalie malformative fetali evidenziate con l’ecografia;

Ulteriori indicazioni sono rappresentate dal riscontro di infezioni fetali e la determinazione della concentrazione dell’alfa-fetoproteina amniotica nei casi di difetti del tubo neurale o di altri metaboliti fetali, benché l’esame ultrasonografico abbia una sensibilità molto elevata.

Ogni tecnica invasiva è gravata da un rischio di perdite fetali che è correlato all’esperienza dell’operatore, alla tecnica utilizzata, all’entità del prelievo e all’indicazione, all’epoca gestazionale e all’età della donna, un accurato counseling che tratti correttamente i vari aspetti inerenti la procedura.

VILLOCENTESI

È un prelievo di minuscoli frammenti di placenta (VILLI CORIALI) che, come l’embrione, hanno origine dalla stessa cellula uovo. Tale analisi consente di studiare i cromosomi del bambino senza penetrare neppure nel sacco che lo contiene, il sacco amniotico. I cromosomi (CARIOTIPO) sono studiati con metodo diretto e dopo cultura a lungo termine. L’asportazione di villi coriali viene effettuata attraverso la parete addominale materna e viene eseguita attualmente sotto controllo ecografico in modo da evidenziare la zona migliore dove effettuare agevolmente il prelievo.

Il prelievo viene eseguito tra la 11° e la 13° settimana di gestazione.

Il prelievo di villi coriali è sperimentato ormai da molti anni e non comporta rischi per la donna.

Non sono inoltre mai stati descritti casi di malformazioni neonatali dovute al prelievo di villi coriali eseguito nel periodo consigliato. Il rischio di aborto legato alla villocentesi si aggira intorno all’1%; è consigliato comunque dopo il prelievo un periodo di attività ridotta per un paio di giorni.

A cosa serve la villocentesi?

Il risultato di questo esame permette di valutare il corredo cromosomico del bambino. Ogni individuo normale ha un corredo cromosomico composto da 23 coppie di cromosomi, di cui due cromosomi che determinano il sesso (XX per la femmina e XY per il maschio). Di ogni coppia di cromosomi uno deriva dalla mamma ed uno dal papà. Dall’esame cromosomico (detto anche “cariotipo fetale”) delle cellule dei villi coriali si visualizzano perciò i cromosomi del bimbo, il sesso maschile o femminile e si può diagnosticare la presenza di eventuali anomalie. La prima risposta (analisi dei cromosomi X, Y, 21, 18, 13) ha un’attendibilità del 99% entro la giornata successiva; l’esito definitivo di tutte le 23 coppie di cromosomi si avrà dopo circa 20 giorni dal prelievo.

Le anomalie, come ad esempio la trisomia 21 o sindrome di Down sono abbastanza rare, ma aumentano con l’età materna. Se in famiglia si fossero già verificati casi di anomalie cromosomiche, di malformazioni o di malattie ereditarie, sarebbe indicata una consulenza genetica per la corretta valutazione dei rischi nei figli e per la scelta degli esami prenatali mirati alla prevenzione in ogni specifico caso. Nei casi in cui venga diagnosticata una anomalia fetale rilevante e la coppia richieda l’interruzione di gravidanza, la Legge lo consente anche oltre il terzo mese qualora il proseguimento della gestazione costituisca un grave pericolo per la salute fisica o psichica della madre (Legge n.194/78).

In quali casi eseguire l’esame?

Alcune indicazioni agli esami consigliate dal Ministero della Sanità:

• età materna > 35 anni
• figlio precedente affetto da anomalia cromosomica
• familiarità per malattie genetiche
• diagnosi di sesso per malattie legate al cromosoma X
• familiarità per malattie congenite del metabolismo
• anomalie strutturali del feto all’esame ecografico
• test di screening positivo

Un’indicazione all’esecuzione del prelievo di villi coriali è la presenza di screening ecografico del primo trimestre positivo. L’esecuzione della villocentesi non è consigliata prima della 10ma settimana di gestazione.

L’accesso alle tecniche invasive è sempre subordinato alla scelta libera, consapevole ed informata da parte della gestante (legge n° 194, 22 maggio 1978).
 

Molti sono i vantaggi legati alla villocentesi: è un esame abbastanza veloce i cui risultati arrivano in brevissimo tempo.

Inoltre si rivela abbastanza accurato, in quanto, il prelievo dei villi coriali permette di conoscere il patrimonio genetico e cromosomico del bambino con una sicurezza che si attesta intorno al 99%. Tuttavia in alcuni casi, molto molto rari i risultati potrebbero non rivelarsi pienamente attendibili in quanto l’embrione e la placenta potrebbero presentare linee genetiche diverse. Questo può dare vita ad una discrepanza tra l’assetto cromosomico dei villi coriali e quello della placenta con la possibilità che siano sviluppati falsi positivi o falsi negativi del test.

Rispetto all’amniocentesi, la villocentesi può essere effettuata in epoca più precoce: questo consente di conoscere in anticipo il corredo cromosomico e genetico definito e permette inoltre di prevedere e di individuare alcune malattie specie in famiglie a rischio. La scoperta di nuove tecniche in ambito scientifico ha indotto a migliorare notevolmente l’esecuzione dell’esame: oggi è possibile effettuare tre tipi di villocentesi: la villocentesi tradizionale, quella associata sull’analisi del DNA e quella molecolare.

Se la tecnica tradizionale permette il riconoscimento di un numero abbastanza limitato di malattie, con l’analisi del DNA e con l’esplorazione molecolare e possibile prevedere e riconoscere un ampio ventaglio di malattie genetiche e cromosomiche.